秝林醫療慢病管理平臺是指按照國家政策和管理指南，圍繞常見慢病（高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中、慢阻肺等）的管理流程，開展慢病預防、篩查、干預、治療、康復行為，慢病數據互聯互通，實現院內慢病人群的健康全周期健康跟蹤與服務，為臨床研究提供數據支撐。

產品可用于醫院慢病管理，區域慢病管理，慢病科室，縣域慢病管理中心等場景。

（一） 建設背景

慢病是我國居民的主要死亡原因和疾病負擔，國家近年來高度重視慢病的防控和管理，在《“健康中國2030”規劃綱要》中，明確提出了要實施慢性病綜合防控策略，《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案》，為縣域慢病的分級診療提供了技術指導。

（二） 業務流程

（三） 核心功能

慢病患者發現/建檔		全病程跟蹤/病歷整合		定期健康評估/隨訪
在門診、住院、體檢環節主動發現或搜集符合要求的慢病患者進行分科建檔		集成門診/住院/體檢數據，輔助醫生全面掌握患者疾病發展各個階段的信息和變化情況		慢病高危人群、慢病患者進行長期跟蹤隨訪和定期健康評估，服務形式包括線上和線下
慢病復診管理		健康宣教		健康指導&健康處方
利用信息系統和慢病治療規范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫院定期復診		對不同人群開展線上慢病預防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料		醫生根據患者個體情況，通過系統下達用藥、飲食、運動心理指導等各種干預措施
慢病監測和預警		業務監管		協診/轉診
支持居民通過院內外監測設備或手動輸入的形式持續更新重點監測數據，形成持續化管理數據		支持按需導出業務統計報表。同時支持面向管理過程，以折線、柱狀圖、餅圖等形式的多維統計視圖		支持協診，可形成協診記錄。支持向上轉診審核，向下轉診時可查看患者病程記錄，保證臨床診療連續

（四） 產品特點

       高度智能化

              患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進行任務分配，智能預警模型，提質增效

       知識庫豐富   

              按照國家地方政策、管理指南等專家共識要求，內置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風險評估、

              10+診療評估、500+隨訪問卷、20+監測方案、2000+宣教方案，同時能夠結合終端需求進行優化

       可延展性強   

               滿足縣域慢病和單體醫院慢病管理的需求，在一套方案中能提供覆蓋診前、診中和診后的全流程產品服務

               支撐

       一體化設計

               系統以“管理一體化、業務一體化、數據一體化、技術一體化、軟硬一體化”作為產品設計整體理念

（五） 應用場景

“千縣工程”	醫院慢病中心	藥企/藥房
專科聯盟	醫共體	區域/縣域慢病管理中心

（六） 業務拓展功能

慢病門診醫生工作站（his插件）

會員積分

遠程門診 遠程會診

雙向轉診

慢病篩查設備

互聯網醫院（在線復診、慢病續方）