中國慢病管理現狀與管理模式探索

隨著年齡的增長，三高、骨質疏松、腫瘤等的發病率都急劇上升。老齡化的加快使得慢病管理刻不容緩，國家不僅從政策上給予了傾斜，同時也從慢病管理模式上進行了諸多探索。

據國家統計局的數據，2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%。60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點，老齡化程度持續加大。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。

而隨著人口老齡化的不斷加劇，我國的流行病學模式已經完成了從傳染病向慢性非傳染性疾病的轉變。《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長近2倍，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病是主要死因，占總死亡的79.4%，慢性病已經成為我國居民健康的頭號殺手。
目前我國的慢性病患者已超過3億人，導致的疾病負擔已占到總疾病負擔的70%，所產生醫療費用的增長速度已經極大超過我國居民的承受能力。同時，以糖尿病為代表的慢性病已呈現年輕化發展趨勢，嚴重影響到居民的生活質量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

慢病管理（Chronic Disease Management, CDM）是指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測、連續監測、評估與綜合干預管理的醫學行為及過程，主要內涵包括慢病早期篩查、慢病風險預測、預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評估等。

目前中國大量的醫療資源投入都集中在急性疾病和重癥，因此不管是中國整個醫療體系還是醫療過程和理念，并沒有給慢病人群已足夠的重視。隨著現代醫療的不斷發展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務的需求不斷上揚，相應醫療資源的短缺為慢病管理服務的發展帶來了極大的市場空間。

雖然慢病管理市場看似具有數億人群和千億級空間的市場潛力，但卻是一個難以有效切入的領域，市場呈現出一種外熱內冷的狀態，慢病管理的創業始終步履維艱，以2015年出現的“百糖大戰”為例，涌現出了一大批血糖管理APP，但是到如今絕大部分已經銷聲匿跡或者轉型了。

慢病管理的創新模式普遍陷入了三大困境：

沒有明確支付方，個人用戶支付意愿很低。Latitude Health在2016年進行的調研顯示只有28%的用戶愿意為慢病管理付費，而慢病管理服務又因其效果難以定量分析、與醫保控費的直接經濟聯系不明確等因素導致其很難納入報銷范圍。

以醫生為核心的慢病服務造成資源錯配。市場現有模式普遍傾向于以三甲醫院專科醫生為核心的慢病服務，但是醫生既沒有那么多時間也沒有那么強的經濟動力去提供這類服務，造成了資源上的錯配。

單純線上模式無法提高患者依從性。患者依從性受到很多因素的影響，而單純的線上用戶教育和跟蹤督促或者激勵機制對于提高患者依從性的效果并不明顯，必須進行線上線下的結合。

為了加強慢性病的防控工作，除了形成三級預防體系之外，國家還從政策層面上對慢病管理進行了傾斜。2016下半年以來國家發布的政策中，國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》和《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》都對慢病管理防控做出了重要部署。

除國家宏觀層面的政策之外，全國各省市也相應出臺了許多政策，涉及到醫保政策、健康服務、慢病防治等諸多方面，比如浙江溫州于2017年12月出臺了《關于完善慢性病門診醫保政策有關事項的通知》，提出要建立醫保慢性病管理制度、建立健全慢性病病種處方管理制度、探索建立慢性病藥品等第三方配送機制。

上海于2017年2月發布《上海市社區健康管理工作規范——慢性病綜合防治（2017年版）》，要求完善“政府主導”慢性病綜合防控機制，提升“醫防融合”慢性病綜合防控內涵，進一步鞏固慢性病綜合防控效果，全面推進慢性病綜合防控工作等。

北京于2017年3月發布了《關于印發北京市慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》，提出了一系列慢性病規范化防控措施。

以美國、日本和德國等為代表的發達國家在慢病管理上起步早、發展充分，形成了較為成熟的慢病管理模式。

美國：信息化慢病管理模式。美國的慢病管理信息化走在世界前列，1985年就研發了電子健康管理系統（MINT），2003年在長灘等地推廣應用慢病管理系統（CDM），其規范、持續的慢病監測加上定期的大規模流行病學信息收集和管理已經逐步從單一病種過渡到了多病種，從局部應用發展到了區域共享，有效推動了慢病防控與病人自我管理、健康支持系統等的結合，并且逐漸呈現標準化、整合化和互動化的趨勢。

日本：政府主導的慢病管理模式。日本慢病管理模式的特點是以政府為主導進行自上而下的推進，從國家層面制定方